Les grosses ficelles de l’industrie pharmaceutique

Qui n’a en mémoire la BD de Morris confrontant Lucky Luke au docteur Doxey? Entre ce bonimenteur-type, si prompt à faire gober au public que son élixir est une providence pour tous, et l’éventail des manœuvres modernes déployées par nombre d’industries pharmaceutiques pour formater les attentes des patients et les réflexes des soignants, rien de neuf.

Une approche lucide et pertinente de la publicité pharmaceutique au sens strict, celle qui par définition s’affiche, impose de se pencher également sur des réalités plus discrètes, qui toutes pèsent sur l’image et l’usage du médicament. Primo, le panorama épidémiologique actuel des pays les plus solvables Dans les pays «riches» (prenons avec des pincettes ces moyennes qui occultent surtout les écarts), marqués par des taux élevés d’offre et de demande médicamenteuses, les maladies infectieuses aiguës du type tuberculose ont continué à régresser grâce à des molécules efficaces issues des années 40 (ce qui n’empêche pas des retours de flamme en contexte de précarité croissante, cf. la Russie d’aujourd’hui entre autres). En revanche, l’amélioration des conditions sociales d’existence, plus encore que l’arsenal pharmaceutique, a créé chez nous les conditions d’une espérance de vie croissante assortie d’une montée des maladies dégénératives, chroniques, à évolution lente (cancers, diabètes, usure cardiaque), auparavant masquées par la mortalité précoce de type microbien. Le hic est que ce tableau épidémiologique ne correspond pas aux besoins principaux des pays du Sud, où l’Occident se contente de quelques grands programmes tape-à-l’oeil, administrés parfois de façon quasi vétérinaire : distribution massive de médicaments «protecteurs» contre telle pandémie, sans registre des bénéficiaires, au détriment du développement d’une médecine de base accessible et crédible, car bien outillée et axée sur les plaintes tout-venant , qui hélas conditionne les priorités du développement médico-industriel Cette expression, au-delà du secteur pharmaceutique, englobe aussi d’autres industries et groupes de pression dont il ne faudrait pas minimiser la forfanterie commerciale : équipement hospitalier, technologies diagnostiques (imagerie, tests…), dispositifs médicaux (on regroupe pêle-mêle dans cette catégorie les implants les plus sophistiqués, les lits adaptés, seringues, pansements, coussins anti-escarres, béquilles…). Dans les plus rentables de ces domaines, les producteurs ne justifient en général guère leurs prix unitaires élevés ; ils s’ingénient, comme dans les secteurs les plus frivoles, à lancer des modèles souvent plus clairement innovants sur le plan du design ou des gadgets que du service médical objectif rendu ; enfin, ils ne s’embarrassent que très peu des questions d’efficience (rapport coût-bénéfice final pour les soignés), d’impact environnemental (le jetable est roi) ou de souci des deniers publics compte tenu de sommes en jeu pour la collectivité (ex. : en 2007, les dispositifs médicaux remboursés par l’assurance maladie s’élevaient en France à 5,5 milliards) à l’échelle planétaire. Secundo, l’évolution économique et stratégique du secteur: fusions-concentrations en hausse, dépendance croissante vis-à-vis d’actionnaires peu férus de santé publique, mais aussi ralentissement des innovations médicamenteuses dignes d’intérêt face aux pathologies un tant soit peu sévères (en termes de mortalité ou de qualité de vie).

Tertio, et non des moindres, la sophistication et l’essor accrus de l’ingénieurie d’influence déployée par l’industrie. Tantôt pour compenser ce déficit d’innovations à coups de pseudo-besoins nouveaux, tantôt pour enrayer toutes les exigences politiques de rationnalité ou de précaution qui gênent leur marche en avant. Au risque de décevoir dans un dossier focalisé sur l’axe publicitaire, reconnaissons que les slogans ineptes, les visuels racoleurs et autres argumentaires bancals commandités à jet continu par les plus grandes firmes et distillés vers les prescripteurs, les délivreurs (pharmaciens d’officine publique surtout) et les consommateurs potentiels, ne sont encore qu’une peccadille – certes ni innocente ni inoffensive – dans le dispositif manipulatoire tentaculaire, bien plus vaste et sournois, qui va se renforçant.

Trente-cinq ans de mise en garde

Même si le tam-tam en faveur de remèdes contre les maladies remontre très haut dans l’Histoire, l’ère de la publicité pharmaceutique organisée ne date que de l’après-guerre 40-45. Avec trois traits majeurs: une dimension industrielle galopante (pourvoyeuse de budgets conséquents), une mobilisation massive des recherches et techniques portant sur la persuasion (comme pour d’autres biens de consommation) et sur un plan plus symbolique, après l’holocauste et Hiroshima surtout, un immense besoin de réinvestissement populaire dans l’espoir que la science «pacifique» – dont la médecine est la figure de proue – aura raison de tous les drames humains, qu’elle ne saurait donc en conscience exploiter. Entre le développement médico-pharmaceutique et les premières analyses structurées de ses tenants et aboutissants, il y a forcément un temps de latence. Les premières approches critiques n’émergent qu’au milieu des années 1970, dans un contexte neuf : montée du souci écologique, interrogation sur le sens de la société de consommation, réexamen radical des logiques de pouvoir, non seulement en politique mais aussi au sein des métiers et institutions. Témoin du malaise ressenti par divers soignants à l’époque, ce diagnostic sans concession du Dr Robert Hooghe Dans «La publicité pharmaceutique», Lettre d’information du Germ, n° 73, décembre 1973 : «L’effort publicitaire et promotionnel est gigantesque. Le médecin est pris dans un réseau commercial où l’on investit plus d’argent pour lui inculquer des notions fausses que l’université n’en a dépensé pour le former. D’abord, le comportement du médecin est étudié : statistiques globales, études détaillées permettant de savoir (…) ce que prescrit un médecin et où devra porter l’effort (…) ; cela va de l’enquête directe par un délégué chez les pharmaciens jusqu’à l’achat de duplicatas d’ordonnances par de puissants organismes d’études de marché». L’auteur égrène ensuite les constats : «Selon les pays et le mode de calcul, la publicité et la promotion représentent 12 à 30% du chiffre d’affaires des firmes pharmaceutiques. La publicité influence donc la nature, la qualité et le prix des soins en entraînant une surconsommation pharmaceutique évidente. (…) Le médecin, le pharmacien, le ministère de la Santé publique, qui devraient protéger le public contre les assauts de la publicité, sont en fait autant de faux garants. La population, qui se croit protégée, s’endort ainsi dans un sentiment fallacieux de sécurité. (…) La collusion médico-pharmaceutique s’aggrave rapidement : congrès scientifiques, banquets, associations de médecins ou d’étudiants émargent largement au budget des firmes pharmaceutiques. Le médecin devient ainsi insensiblement un auxiliaire inconscient de ces firmes alors qu’il devrait logiquement lutter contre la publicité abusive et assurer de ce fait une médecine de meilleure qualité au moindre coût. Les facultés de médecine l’encouragent d’ailleurs dans la voie actuelle en le formant de façon défectueuse dans le domaine de la pharmacologie clinique et en commençant elles-mêmes à s’adresser aux firmes pour financer certaines de leurs activités». Et de prôner alors, plutôt que la recherche de coupables expiatoires, une grille de lecture des effets de système qui fragilisent l’organisation médico-sanitaire. Grille que l’auteur emprunte à Charlotte Muller «The Overmedicated Society», Science.., 5 mai 1972 et qui pose en substance que chaque acteur, ayant ses propres objectifs restreints définis, évalue son activité en fonction de ceux-ci et semble donc agir rationnellement en fonction de ses responsabilités propres. Aucun n’est objectivement responsable de la situation actuelle puisqu’aucun n’a été investi d’une responsabilité globale. Muller dixit : «Chaque acteur est capable d’agir ainsi parce que la responsabilité pour les soins médicaux est fragmentée et parce que l’effet de chaque décision individuelle sur la consommation de médicaments est si faible que les effets cumulés n’apparaissent pas».

C’est précisément en faisant apparaître la récurrence et l’importance de certains effets indésirables, tantôt biologiques tantôt sociétaux, que quelqu’un comme Ivan Illich, s’appuyant sur de nombreux travaux d’évaluation scientifique Dans Némésis médicale – l’expropriation de la santé (Seuil, 1975), Illich définit trois niveaux déplorables d’effets iatrogènes (causés par la médecine) : une iatrogenèse clinique (dégâts de santé objectifs induits par les actes médicaux), une autre sociale (croissance continue des dépenses pour des bénéfices minimes ou nuls, médicalisation de la sexualité, de la vieillesse…) et une dernière, structurelle, modifiant jusqu’à la mentalité et la personnalité des citoyens de la société industrielle (en nous en remettant de plus en plus aux spécialistes pour chasser la douleur et la mort, nous perdons confiance en nous-mêmes et dans les autres, nous nous transformons en consommateurs à vie toujours insatisfaits, nous perdons notre autonomie…). Sur les apports et ambivalences d’Illich, cf. Th. Poucet, Politique, n°28, pp. 62-64 , a pu ébranler, deux ans après les réflexions du Dr Hooghe, une partie des consciences médicales et civiles sur la question des limites à assigner à la médicalisation.

Pub de routine, anti-médecine

L’art médical, souligne régulièrement la revue française indépendante de formation continue Prescrire Qui non seulement met un point d’honneur à se passer de toute publicité commerciale comme de toute subvention publique, mais aussi mène une lutte acharnée, avec un réseau international de revues indépendantes et d’associations, contre les outrancières faveurs que la Commission européenne actuelle entend accorder à l’industrie pharmaceutique, notamment pour lui reconnaître un droit légitime d’information auprès du grand public, y compris pour les traitements médicamenteux soumis à ordonnance (cf. dossier «Europe et médicament» en accès libre sur < www.prescrire.org >) , est une horlogerie très subtile. Elle repose d’abord sur un trépied de compétences cardinales : 1° la connaissance maîtrisée et actualisée des données scientifiques les plus probantes concernant les méthodes et les options de soins (médecine «fondée sur les preuves» via des études cliniques aux protocoles rigoureux) ; 2° l’expérience que peut avoir le praticien de la sûreté de ses jugements autant que de ses limites dans certaines situations ; 3° la bonne connaissance globale du patient (son histoire médicale, ses réactions aux soins, ses conditions et principes de vie, ses ressources environnantes…). Sur ce trépied de base, dans le cadre d’une prise en charge, se greffe encore toute une série d’aptitudes à cultiver Ex. : écoute du patient ; saisie de ses attentes principales et de ses craintes ; présentation des avantages et inconvénients respectifs de telle ou telle option (y compris l’absence de prescription) ; explicitation éventuelle des incertitudes; conseils pratiques d’usage et de vigilance ; vérification de ce que le patient a compris….. et de principes éthico-pragmatiques de portée générale Ex. : ne jamais perdre de vue que le «farmakon» des Grecs incluait à juste titre les notions de remède et de poison; le cas échéant, expliquer au patient qu’il est prématuré de traiter ou qu’il n’entre pas dans le groupe de ceux qui vont significativement bénéficier de tel produit ; sauf vraie nécessité, privilégier d’abord les solutions simples et non médicamenteuses (ou les médicaments légers avant les forts) ; dans le doute, veiller surtout à ne pas nuire ; ne pas craindre d’expliquer au profane ce qu’est le délai habituel de disparition spontanée du problème en l’absence d’intervention («histoire naturelle de la maladie»), de manière à prévenir le recours intempestif aux remèdes pour cause de croyance immodérée en leur rôle primordial dans l’amélioration ressentie…… Or, à bien observer la palette des messages publicitaires liés au médicament on s’aperçoit que tout est conçu pour troubler ces fins mécanismes. Les qualificatifs publicitaires omniprésents «fort» et «rapide» incitent à renoncer à une approche graduelle, prudente ou proportionnée. Leurs challengers «efficace» et «nouveau» entendent bien être compris comme «forcément utile», «sans aucun problème» et «surclassant tout ce qu’on connaissait déjà». Ce qui est parfois plus que téméraire, comme l’a montré voici à peine quatre ans l’affaire des coxibs (noms de marques : Vioxx°, Célébrex°, deux champions concurrents archi-promotionnés y compris pour leurs vertus d’innocuité !). En réalité, le médecin et le patient avisés devraient prendre le qualificatif «nouveau» comme un signal d’alarme strictement objectif, signifiant «aux effets encore inconnus à grande échelle»… On est loin du compte. Une plaquette de Pfizer consacrée à trois de ses produits sous l’intitulé «La passion de la perfection» semble avoir trouvé la solution finale aux tourments et à l’art du médecin qui doit pourtant continuer à composer avec des remèdes où se pose très souvent le dilemme «bénéfices-risques». Sans compter les innombrables pubs métaphoriques, comme cette molécule racolant sur le thème ménopausique («Forever Woman»), et cette autre sur celui de la très surfaite dysfonction érectile («Redonne ses chances à l’envie»). Toutes grosses ficelles manifestement rentables qui ne visent qu’à élargir le «cœur de cible», à savoir la frange de personnes présentant des difficultés et souffrances d’ordre strictement médical. Mais examinez les pubs anti-varices ou pro-érection, vous n’y verrez en général étalés que des corps et visa­ges de la tranche 20-30 ans.

Dernières tendances

Une sorte de montée d’adrénaline semble s’observer entre, d’une part, le monde des soignants conviés à entrer en résistance plus ouverte pour sauver leur compétence Lire à ce propos l’excellent texte du Dr Philippe Foucras, «La résistance des soignants», Éthique publique, Ed. Liber, automne 2006 – au service des patients d’abord, de la santé publique et des systèmes solidaires d’assurance maladie ensuite – et, d’autre part, nombre de firmes surpuissantes qui excellent toujours à brouiller toutes les cartes : partenariats éthiques le plus souvent bidon et destinés à détourner l’attention de l’essentiel En Belgique, on «auto-régule» soudain sur base volontaire, avec une méticulosité risible (cf. www. mdeon.be), le nombre de jours où les professionnels invités à des congrès scientifiques peuvent se faire inviter «en extra», comme si c’était le fin du fin en matière d’épuration des pratiques d’influence éhontées servant les intérêts des producteurs de médicaments ; soutien intéressé à des associations de patients qui se mueront ensuite en fer de lance des revendications de mise sur le marché ou de remboursement ; lobbying intensif pour obtenir la baisse officielle des seuils biologiques requis pour «justifier» des médications préventives dans des domaines faisant l’objet de campagnes publiques (en matière de cholestérol, d’hypertension…) ; maquillage constant des statistiques de prévalence de divers troubles (en amalgamant les stades mineurs et modérés aux cas sévères) ; et depuis quelques années déjà une tendance très marquée à lancer sur le marché de nouvelles maladies dramatisées, avec la complicité benoîte des médias, préparant ainsi le terrain à des molécules censées y remédier. Ce phénomène, baptisé «disease mongering» (façonnage des maladies), dans la foulée d’un livre de la journaliste médicale Lynn Payer paru en 1992 et plus encore après le 1er colloque international tenu en Australie sur le sujet en avril 2006, suscite aujourd’hui une efflorescence d’analyses, de sites actifs et documentés, de débats À côté du passionnant livre de Jörg Blech, Les inventeurs de maladies, Actes Sud, 2005, sorti en poche chez Babel, une opportunité de découvrir des sites critiques, notamment belges, proposant soit une information scientifique sur le médicament, soit des études de cas (telles les réactions féministes très vives en Espagne en matière de vaccination contre le cancer du col de l’utérus), soit des revendications d’alternative rationnelle en matière d’information des soignants et soignés. Échantillon : www.marketingoverdose.org ; www.formindep.org ; www.cbip.be ; www.maisonmedicale.org (consulter surtout les dossiers de Santé conjuguée n° 44, 15 et 14) ; http://collections.plos.org/plosmedicine/ diseasemongering-2006.php ; http://portal.iscientia. net/public/cebamfr/Digitallibrary/Pages/default. aspx ; http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/ ; http://leclamp.com ; www.grouperechercheaction-sante.com ; www.haiweb.org ; www.farmaka.be ; www. consumersinternational.org (cliquer sur l’onglet «Key issues», puis «Drug marketing») autour des dérives consistant à effrayer les bien portants avec cette arme de déréalisation nocive que constituent la publicité pharmaceutique et son cortège de manœuvres interlopes.